Meu pronunciamento acerca de como interpretar a decisão do STJ sobre o rol taxativo para determinadas terapias, tratamentos e procedimentos, que são indicados pelos médicos assistentes de pacientes autistas (ou com outras questões, mas aqui me destinou ao público com TEA) como o tratamento ou terapia mais eficaz para aquele paciente e que são negadas pelas operadoras de saúde, por entenderem, que o que não consta do ROL da ANS não tem cobertura (sendo que estes tratamentos não estão previstos no rol da ANS) e muitos tratamentos, que têm sido prescritos pelos médicos especialistas em autistas, tais como o ABA, Denver e o PECS.
Por outro lado, existe o método mais tradicional de psicoterapia, que pode ser indicado pelo médico que assiste o pacientee e este está previsto no rol da ANS e tem previsão contratual e é coberto pelo plano.
Sabemos que cada autista é diferente e que cada um tem um tipo de necessidade e quem vai decidir qual é o melhor método/ tratamento e terapia para o seu paciente é o médico que o acompanha.
E, com base nesta definição, o paciente irá apresentar o prognóstico esperado pelo seu médico.
O problema é que os planos de saúde negam estes tratamentos acima mencionados (com exceção da Psicoterapia, que não tem sido muito indicada para crianças pequenas), sob a alegação de que estas terapias não constam do rol da ANS e que este rol é taxativo.
O rol da ANS é um rol em que já contempla tudo o que os planos de saúde irão cobrir ou não e este rol, infelizmente, só é atualizado a cada 4 anos e assessorado por pessoas que não necessariamente entendem da área.
Até a decisão do STJ, muitos advogados conseguiam comprovar em suas ações judiciais que o rol da ANS era meramente exemplificativo e não taxativo e que poderiam ter outros exemplos de remédios, tratamentos, procedimentos, terpaias e cirurgias que, embora não estivessem previstos no tal rol da ANS, o tratamento seria coberto, pois o médico que assistiu o paciente entendeu que aquele tratamento indicado ao paciente era o melhor tratamento para ele.
E é nisso que os advogados que atuam na área da área da saúde deverão continuar a fazer, a partir de agora, para que a decisão do STJ não prejudique a escolha do melhor tratamento que os médicos entendem para o seu paciente. Quem entende qual é o melhor tratamento para o seu cliente é o médico, que lhe cohece (Súmula 102 do Tribunal de Justiça de SP).
O rol elaborado pela ANS, produzido há 4 anos por pessoas que não conhecem bem, neste caso, os tratamentos disponíveis a pacientes com TEA e que têm obtido eficácia, não pode ser maior do que um laudo bem elaborado pelo médico e pela equipe multidisciplinar que atende o paciente autista, que deverá demonstrar a necessidade daquele tratamento, quais dificuldades e por quais profissionais e quantas vezes por semana e por quanto tempo de sessão o paciente irá precisar e juntar aos autos, depois do início do tratamento com a terapia indicada pelo médico os benefícios que o paciente obteve com aquele tratamento. Isso, aliado a outros argumentos jurídicos e artigos com evidências científicas poderão trazer êxito na causa dos pacientes autistas e até mesmo de outros pacientes com outros tipos de demanda, que nao sejam relacionadas ao TEA e suas terapias.
Então, o papel do laudo médico, da sua necessidade para aquele paciente, da descrição sobre como está sendo a evolução do paciente com a terapia ou tratamento indicados será ainda mais fundamental do que antes, com esta tendência que o STJ adotou em seu novo julgamento, que considerou que o Rol da ANS é "taxativo".
Esperamos que o Judiciário continue agindo com o bom senso que, na maioria das vezes, agiu, em prol dos nossos pacientes autistas!
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