Mauro Muszkat : O neurologista defende uma avaliação interdiscplinar das crianças com problemas de desenvolvimento e a parceria entre escola e profissionais de atendimento.

Mauro Muszkat

Um olhar múltiplo e interdisciplinar para os problemas de desenvolvimento. Esse tem sido o objetivo do trabalho do neurologista Mauro Muszkat. Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, com doutorado e pós-doutorado em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo, Muszkat atualmente é coordenador do Núcleo de Atendimento  Neuropsicológico Infantil Interdisciplinar (NANI) do Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo, serviço referência em São Paulo para o atendimento público dos transtornos do neurodesenvolvimento.

Para o especialista, em um grupo interdisciplinar o conhecimento não tem fronteiras. No NANI, os diagnósticos de crianças com problemas de desenvolvimento são feitos com base nas avaliações de profissionais como psiquiatra, neurologista, pediatra, geneticista, psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, pedagogo. “É um grupo múltiplo, o que amplia a nossa visão sobre a criança e suas dificuldades”, aponta. “A criança, e principalmente a com problema de desenvolvimento, muitas vezes tem outros talentos que não avaliamos numa testagem relacionada apenas do ponto de vista verbal.” Também o professor e profissionais da escola têm participação no diagnóstico : “Às vezes solicitamos dados mais específicos da visão do professor sobre a criança.” Para o especialista, promover uma avaliação interdisciplinar vai além de incluir vários profissionais nesse processo. “Precisamos ver o desenvolvimento de uma maneira múltipla. O profissional com uma formação mais humana lida com o lúdico, com o corpo, amplia as fronteiras do seu olhar. Infelizmente, essa formação não está no currículo médico, nem no de cursos como Psicologia ou Pedagogia. Essa é uma formação que vamos adquirindo com os desafios”, sustenta Muszkat. Ele próprio é um exemplo de profissional que foi além de uma formação estritamente técnica. Formado em Regência e Composição Musical, foi pianista e crítico musical, e ainda hoje a música é parte importante da sua vida. “Tudo que amplia a consciência, assim como a música, facilita entendimentos dos processos humanos de maneira geral. Essa interface com a cultura que tenho em minha formação me possibilita analisar os fatos humanos com mais flexibilidade e versatilidade, de maneira mais ampla”, acredita. Para Muszkat, o profissional que avalia uma criança deve entender como ocorre o desenvolvimento, para não correr o risco de apenas rotulá-la ou prescrever remédios. “Recomendo sempre que o professor encaminhe seu aluno para um profissional com uma visão abrangente. Um bom médico, quando percebe que sua análise não suporta um diagnóstico, pede o parecer de outros profissionais.” Entre outros títulos, Mauro Muszkat é autor de Neurodesenvolvimento e Transdisciplinaridade – Temas em neuropsiquiatria infantil (com Claudia Berlim de Mello e Sueli Rizzutti, pela Memnon Edições Científicas), e recebeu Direcional Educador em seu consultório em São Paulo para esta entrevista.

DIRECIONAL EDUCADOR – Como funciona o atendimento interdisciplinar do NANI ?

MAURO MUSZKAT – No Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Interdisciplinar (NANI) do Departamento de Psicobiologia da UNIFESP recebemos alunos com alterações no desenvolvimento. São crianças com dificuldades de aprendizagem, e toda a equipe é importante para o diagnóstico, que descartará a possibilidade de um problema de natureza mais estrutural e orgânico. A avaliação médica não é feita por um médico sozinho, ele precisa de todos os olhares para compor um diagnóstico e afastar outras causas que muitas vezes confundem. Na questão da aprendizagem interferem fatores biológicos e psíquicos, há uma complexidade de fatores. Uma equipe interdisciplinar facilita o trabalho diagnóstico. Se não conheço a história da família, por exemplo, é difícil atribuir aquele comportamento agitado, inquieto da criança apenas a fatores biológicos. É preciso entender toda a composição para evitar tanto uma medicalização muito grande dos problemas, que estão sendo atribuídos a uma questão médica, quanto o inverso, ou seja, atribuir a uma questão emocional ou mais adaptativa fatores que estão relacionados a uma causa cerebral. No ambulatório de déficit de atenção recebemos crianças com queixas como agitação, dificuldade de atenção seletiva, que são queixas muito comuns. Selecionamos os sintomas, que parecem muitas vezes semelhantes. Fazemos uma avaliação completa da criança com um grupo de outras crianças. E elas são observadas por mais de um profissional juntos. Nos reunimos para discutir todos os enfoques. Um neurologista faz a anamnese, examina essa criança. Se ela tem alterações comportamentais é vista por um médico psiquiatra. Ela ainda é testada por uma equipe de neuropsicologia, que avalia alguns dados em relação ao seu desenvolvimento. Um pedagogo avalia o seu desempenho e um fonoaudiólogo faz a testagem nas dificuldades específicas com a linguagem, a consciência fonológica. Enfim, trocamos muito conhecimento. Numa equipe interdisciplinar não há fronteiras para o conhecimento. Trocamos e distribuímos atribuições mantendo cada um a sua especificidade.

É importante citar que muitas crianças chegam ao NANI com rótulos diagnósticos, e até medicadas. Das crianças que recebemos com critérios diagnósticos para transtornos específicos, caso da epilepsia ou transtorno do déficit de atenção, em torno de 30% são realmente problemas específicos e biológicos. Mas a grande maioria são problemas secundários aos fatores múltiplos, sejam sociais, fatores de privação de vários aspectos, negligência dos cuidadores. Algumas situações são muito delicadas. Na devolutiva chamamos também a escola.

No ambulatório de TDAH fazemos uma devolutiva após uma palestra em torno dos problemas da criança agitada. Mesmo que a criança não tenha um transtorno específico, há um benefício da orientação recebida sobre como lidar com essa criança com temperamento mais agitado. Enfim, os pais precisam saber como agir, o que atribuir como recompensa, as punições, a forma de falar com seu filho.

O senhor acredita que o professor tem formação suficiente para lidar com a questão da inclusão na escola ?

Acho que deve haver trocas, formação e informação para lidar com as diferenças. Percebo que o professor busca, procura capacitação e deve obter essa formação. Não se pode ter todo o conhecimento sobre o desenvolvimento humano, mas ter um maior traquejo. O reconhecimento sobre a singularidade do seu aluno vai facilitar a posição do profissional como educador. É muito importante a capacitação. Mas o professor também capacita o médico, não é só o médico e o profissional de saúde que capacitam o professor. Essa troca e o diálogo são essenciais. O professor é a figura mais importante da reabilitação e da inserção social da criança com problemas de desenvolvimento. A escola, enquanto instituição, ainda está se munindo de instrumentos para a inclusão. Todos os problemas vão para a escola. Vejo muitos educadores se sentindo incapazes e desamparados.

Por que é importante para o professor conhecer o funcionamento do cérebro ?

A neuropedagogia é realmente uma interface importante. Recebo em média 30% de educadores no meu curso de Neuropsicologia e sinto que eles têm consciência do seu papel, e buscam o conhecimento da neurociência para a Pedagogia. Recebendo essa formação, o professor conhece o que é possível potencializar no seu aluno com uma dificuldade específica. Se ele conhece quais áreas do cérebro da criança funcionam melhor e quais são mais frágeis, ele entende o que usar como estratégia positiva no enfrentamento daquela dificuldade. Assim, o professor passa a basear o ensino nas potencialidades do aluno e não só nas fragilidades. Enfim, é possível atribuir questões da aprendizagem e do comportamento às funções de áreas cerebrais. Conhecendo essas áreas cerebrais e como elas funcionam, o professor sabe quais estão mais aptas para substituir outras que trabalham com menor eficiência. Se o aluno tem uma lesão numa área esquerda do cérebro não adianta o professor insistir em uma aprendizagem mais formal para aquela área. Ele deve mobilizar áreas de compensação, falar e ensinar de um jeito diferente. Se há uma disfunção relacionada à noção espacial dos números, não adianta reforçar o conceito dos números, mas ensinar a como reorganizar esses números espacialmente. O conhecimento que o professor ganha relativo ao cérebro facilita para gerar estratégias de ensino mais hábeis e lidar com as dificuldades específicas de seus alunos. Como ensinar, por exemplo, crianças que têm freio inibitório ? Elas não são desobedientes, elas têm dificuldades em uma área cerebral que é responsável por fazer que uma criança pare, que ajuda a criança a ter foco, a inibir comportamentos irrelevantes, que ela distingua aquilo que é importante do que é irrelevante. Ao entender que essa é uma dificuldade da criança, e que ela não faz porque quer, o professor pode ter estratégias que a incentivem. Quando se conhece que a criança tem realmente um transtorno de origem química estrutural, como é o TDAH, e quando é feito o diagnóstico correto, as estratégias têm que ser diferentes. A criança com TDAH deve ficar longe de portas, de janelas, devem ser utilizados com ela outros recursos que não só a fala, por exemplo mais recursos corporais para atraí-la para o conhecimento. Uma dica é colocar a criança mais agitada de uma forma pró-ativa, por exemplo ajudando a distribuir material na classe, ou como auxiliar de lousa. É preciso entender que aquela criança quando se cansa deve sair da sala para depois voltar. Ela não consegue lidar com a fadigabilidade, fica mais agitada, e isso aumenta a sua hiperatividade motora. A compreensão do que é o transtorno de base estrutural ajuda o professor a ter estratégias cooperativas para o desenvolvimento da criança, contribuindo inclusive com sua autoestima.

Pode explicar um pouco mais o que é o TDAH ?

O TDAH é um transtorno estrutural, genético e químico, causando consequências no comportamento da criança. Chamamos de maneira geral os casos de TDAH, e eles misturam déficit de atenção, hiperatividade, agitação motora e impulsividade. Mas há três tipos de manifestação : casos só com déficit de atenção, sem hiperatividade, são os que chamamos de predominantemente desatentos; há os tipos combinados, quando a queixa é principalmente dificuldade escolar, mais cognitiva, e comportamento agitado ; e um tipo de TDAH que não tem dificuldade de atenção, são crianças só hiperativas, impulsivas. Nas meninas há o predomínio da falta de atenção. Já o comportamento agitado é mais comum nos meninos. Então é comum as meninas serem subdiagnosticadas. Os meninos expressam mais a questão motora, são mais identificados com o perfil comportamental da hiperatividade.

O diagnóstico é um desafio muito grande, por isso não pode ser vencido isoladamente. É preciso uma equipe interdisciplinar para chegar a um diagnóstico útil, para que pais e professores tenham um enfrentamento positivo do transtorno. Não se faz um diagnóstico de TDAH em 15 minutos em um consultório, são necessários vários subsídios para entender o que é realmente gerado por uma condição ambiental.

Em relação aos medicamentos, quem pode medicar ?

Tratamento medicamentoso só pode ser prescrito por médicos. O tratamento do TDAH não se limita a remédios. Existem técnicas comportamentais e orientações à escola que ampliam as estratégias de enfrentamento além da questão química. A criança hiperativa tem que lidar com o pensamento, com o que ela sente e o que ela faz com isso. Ela tem dificuldades em pensar, processar, medir as consequências e agir. É preciso ajudar a criança nessa interface entre o sentir e o fazer, auxiliá-la a internalizar comportamentos mais funcionais. Não basta dar remédios, devemos de alguma maneira reorganizar a forma dela lidar com esse processamento mais impulsivo da informação. Existem técnicas comportamentais, orientações para a escola, no sentido de facilitar essa pró-atividade para a criança, fazê-la entender e reconhecer suas emoções e o que se passa no corpo dela. Devemos ensinar os pais a falarem olho no olho aquilo que querem da criança, não aquilo que não querem, a reforçar o positivo na criança. É um desafio muito grande para os pais também.

Crianças com TDAH podem aprender ?

Sem dúvida, elas são totalmente suscetíveis a uma modelização positiva. Essas crianças podem reconhecer que elas não são assim, mas que têm uma dificuldade e que, através da autorregulação das emoções elas podem lidar com a impulsividade. Há técnicas também para facilitar a atenção seletiva. Uma classe bombardeada com uma série de estímulos visuais nas paredes não é ideal para uma criança com TDAH. Os estímulos a ela devem ser mais dirigidos. Quando trabalha com grandes grupos, a criança hiperativa se desorganiza. Devese dar ênfase a uma forma de participação mais cooperativa do que competitiva. Há várias orientações nesse sentido.

Podemos dizer que existem sistemas de ensino aos quais essas crianças não se adaptam ? 

Sim, há escolas que não são abertas, que não têm uma estrutura flexível para aceitar essas orientações. Às vezes, conversamos com a escola e recebemos a resposta que a questão do currículo é definida por ela. Não queremos dizer que os médicos irão ensinar os professores, mas devemos estabelecer um diálogo para gerar alternativas favoráveis para o desenvolvimento dessas crianças. Porque os transtornos de neurodesenvolvimento são crônicos, não desaparecem quando a criança cresce. É preciso facilitar a comunicação com a criança, facilitar a comunicação dos pais e do professor com a criança, e a ressonância dela com os outros alunos. Principalmente crianças agitadas têm muitas dificuldades de interação com outras crianças, baixando a autoestima. E na adolescência a agitação não fica só focada no problema escolar. O risco de comorbidades, como a drogadição, é altíssimo nas crianças não tratadas, tanto do ponto de vista de orientação pedagógica como quimicamente. As crianças tratadas têm um risco muito menor de drogadição. As não tratadas têm um risco muito maior também de gravidez na adolescência , riscos de acidentes automobilísticos, e principalmente o uso de álcool e drogas é muito comum na população não tratada. Quando vemos críticas à medicalização temos que analisar também o outro lado: não permitimos que crianças fiquem à margem, que sejam vistas só como desobedientes. Elas não são desobedientes, mas há uma incapacidade.

O senhor acredita que hoje há mais crianças com TDAH ou foram escola e sociedade que mudaram ?

Cientificamente falando, em culturas totalmente diferentes, notamos os seguintes índices de crianças com TDAH: no Japão, em torno de 4 a 5%, nos Estados Unidos, 5 a 6 %, no Brasil, de 3 a 5%, idem na Nova Zelândia. É uma quantidade grande de casos, 5% de crianças em idade escolar. No Brasil não estamos excedendo as estatísticas mundiais. Pelo contrário, temos muito menos crianças tratadas medicamente, quimicamente, do que na Europa e nos EUA. Um diagnóstico de dez minutos muitas vezes é feito em bases muito mecanicistas. Há um risco de diagnosticar de maneira arbitrária e só estaremos seguindo os sintomas e o contexto em que eles estão. Isso é muito frequente. Acredito que hoje temos um desafio diferente : nossas crianças são mais exigidas, têm um lazer muito mais fechado, a tecnologia criou condições de entretenimento que não são controláveis pelo cuidadores. Vemos crianças de quatro, cinco anos, que ficam no videogame querendo ganhar, sentindo-se incompetentes porque não conseguem vencer dos seus irmãos mais velhos. Elas ficam agitadas, têm problemas de sono, mas não podemos taxá-las de ter um problema de desenvolvimento. Tentamos achar culpados para tantos problemas vividos pelas nossas crianças.

Qual a importância do vínculo afetivo das crianças com os professores ?

É essencial. O professor que olha, que vê seu aluno de maneira singular, individual, ganha tudo com as crianças. O olhar carinhoso, atento e amoroso não é um olhar paternalista. É um olhar que busca a ressonância com a criança, busca a compreensão de como a criança aprende. Assim o professor ensina a criança a partir dos seus modelos mais próprios, porque há várias maneiras de aprender. E um bom professor é o educador, é aquele que singulariza a criança enquanto aprendiz e não só tecnicamente, mas com amor. Mas são exigidas do professor muitas coisas, e vemos que ele é sobrecarregado. Recebemos certa vez no NANI crianças da rede pública de um município que não tinham diagnóstico. Constatamos que mais da metade das crianças estavam vivendo situações terríveis, expostas a violência, a alcoolismo na família, problemas que tinham um impacto sobre a cognição. Programamos um trabalho junto com a escola, fizemos a devolutiva para os pais e os professores. Nesse grupo havia uma musicista que trabalhou com os professores. Eles estavam duros, rígidos, fechados. Há uma demanda muito grande para a inclusão, mas para eles mesmos é difícil lidar com seus recursos, trabalhar com a sintonia do seu corpo. É preciso entender a perspectiva dos professores. Como ser um educador se ele, como ser humano, não está sendo atendido ?

Toda criança pode ser incluída ?

A criança tem que ser incluída em todos os seus aspectos. Para incluir uma criança com dificuldade específica é preciso dar toda a rede de atendimento a ela. O professor não vai incluir sem dar toda a condição médica, o aporte necessário, os recursos para resolver uma questão social que não foi colocada no seu devido caminho. Como incluir uma criança autista grave, de comportamentos autoagressivos, numa sala de aula convencional, sem que o professor tenha recursos, sem que ele seja capacitado para que tipo de estratégias devem ser potencializadoras para essa criança? Não é só dar o remédio, mas às vezes é preciso tirá-la do multiestímulo. Se ela tem uma dificuldade de atenção, ela se desorganiza internamente com estímulos divididos. Ela precisa se auto-organizar para poder enfrentar a questão multissensorial que uma classe sempre tem. Então o professor precisa conhecer e ter recursos; não dá para falar em incluir simplesmente. Em que condições eu irei incluir? Como vou preparar essa criança para ser incluída? É lógico que todos nós queremos incluir, mas quais condições estamos dando a esse professor? Muitas crianças precisam de recursos de tutoria, não se trata de salas especiais, de achar que um depósito de crianças com problemas vai resolver a situação. E nem acreditar que incluindo as crianças os professores irão resolver seus problemas do ponto de vista pedagógico.

Há uma visão romântica de inclusão que é pesada para o educador. Temos que pensar em parceria, em condições, e parar de pensar só filosoficamente em problemas que são reais. Quem tem uma criança com problema de desenvolvimento busca parceiros competentes, seja a escola, seja o educador, seja um médico que precisa dar uma resposta para ela. E que esses profissionais possam dialogar e vencer o desafio. Se uma criança com desenvolvimento típico tem tanta variação, porque uma criança com desenvolvimento atípico não tem variações? Só que o desafio é maior. É preciso criatividade e recursos, e desde a Educação Infantil. Grande parte dos problemas de desenvolvimento nasce com a criança, vemos desafios precocemente, desde bebês. A criança autista, por exemplo, tem dificuldade de chamar a mãe para vir no colo. No banho ela tem uma posição mais estática. Quando está mamando tem dificuldade em acompanhar o olhar da mãe. Capacitar a sociedade, inclusive os professores, a reconhecer numa idade mais precoce esses desvios é facilitar uma reabilitação que seja útil e evitar que os problemas se acumulem. Se os problemas vão se acumulando eles serão reconhecidos numa fase em que os recursos são menores, quando a plasticidade do cérebro é menor. Quanto menor a criança mais recurso de plasticidade cerebral ela tem, e maior a capacidade de organização funcional do cérebro.

Por Luiza Oliva

Contatos com Mauro Muszkat: www.neuroclin.com.br